Przełom w leczeniu alzheimera?

Amerykańska Agencja Żywności i Leków zatwierdziła do stosowania lek, który ma uderzać w przyczyny choroby, a nie tylko jej objawy. To rewolucja w leczeniu alzheimera. Jest jednak kilka „ale”.

istockphoto

Alzheimer to przewlekła i nieuleczalna choroba neurozwyrodnieniowa mózgu, która prowadzi do otępienia mózgowego. Chory stopniowo traci pamięć, zdolność uczenia się, zaburzone zostają jego podstawowe czynności poznawcze, często ostatecznie traci zdolność komunikacji z otaczającym go światem, zapominając nawet mowy. Chorują najczęściej ludzie powyżej 65. roku życia, ale nie jest to granica sztywna – zdarza się, że objawy alzheimera występują również u osób znacznie młodszych. Pierwsze, niedające jeszcze zewnętrznych objawów zmiany chorobowe mogą pojawić się już około 30. roku życia, by dać zauważalne symptomy po kilkunastu, a nawet po 20 latach.

Na świecie na alzheimera choruje obecnie około 50 mln ludzi, tylko w Polsce około 350 tys. Jednak według prognoz do 2050 r. te liczby będą wynosić odpowiednio 100 mln i około 1 miliona. Choroba jest na tę chwilę nieuleczalna – jak dotąd nie opracowano skutecznej terapii, która pozwoliłaby na całkowite wyleczenie. Nie ma też jednego schematu leczenia alzheimera. Dla każdego pacjenta opracowuje się indywidualną ścieżkę postępowania, biorąc pod uwagę jego stan. Dostępne leki nie usuwają przyczyn choroby, a jedynie łagodzą jej objawy. Dlatego zatwierdzenie przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) preparatu o nazwie Lekanemab może być przełomem – to pierwszy w historii medykament, którego skuteczność potwierdzono w III – zakrojonej na masową skalę – fazie testów klinicznych.

Lekanemab – co to za lek?

Lekanemab – bo tak nazywa się pionierski specyfik zatwierdzony właśnie przez FDA – to drugi w historii (oraz w ciągu ostatnich niespełna dwóch lat) lek na alzheimera, który nie tyle ogranicza występujące objawy choroby, ile ma uderzać bezpośrednio w jej przyczyny. Pierwszym preparatem był wprowadzony w 2021 r. Aduhelm, lek tego samego producenta, japońskiego koncernu farmaceutycznego Eisai. Miał on usuwać odkładane w mózgu lepkie złogi amyloidu beta. To właśnie amyloid beta jest uznawany przez większość środowiska badawczego za przyczynę postępującej w przebiegu alz­heimera demencji. Tamten produkt został zatwierdzony przedwcześnie, w procedurze warunkowego dopuszczenia (bez III fazy badań klinicznych), przy obiecujących rezultatach wczesnych faz testów, gdy w badaniach koncentrowano się przede wszystkim na bezpieczeństwie leku. Ta decyzja Amerykańskiej Agencji Żywności i Leków opierała się trochę na przesłankach życzeniowych, co potwierdziła III faza testów: korzyści ze stosowania Aduhelmu były znikome, a wobec jego kosmicznej ceny ze stosowania terapii zrezygnowano.

Historia zatwierdzenia Aduhelmu rzuca się cieniem na FDA i studzi nieco entuzjazm, który mógłby się zrodzić przy zatwierdzeniu Lekanemabu. Jednak w tym przypadku sytuacja wydaje się nieco inna. Choć preparat również został zatwierdzony warunkowo (wyłącznie w oparciu o badania I i II fazy), to dziś znane już są rezultaty fazy III testów klinicznych. Co zaobserwowano na tym etapie?

To przeciwciało monoklonalne dało w III fazie znaczące korzyści dla chorych. Badania trwały 18 miesięcy i poddano im 1800 osób we wczesnej fazie choroby, w kilkunastu krajach. Części z nich podawano Lekanemab, części placebo. U tych chorych, którzy przyjmowali prawdziwy lek, zaobserwowano wyraźne spowolnienie postępów demencji. Choroba rozwijała się o 27 proc. wolniej w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali placebo. Funkcje poznawcze jednych i drugich oceniono w 18-punktowej skali, za pomocą standardowych dla chorób demencyjnych testów o nazwie Clinical Dementia Rating. Wynik obliczany był w oparciu o wywiady z samymi chorymi oraz ich opiekunami, a także o testy praktyczne pacjenta w takich obszarach jak pamięć i rozwiązywanie problemów.

W porównaniu z Aduhelmem, Lekanemab działał znacznie wcześniej. Usuwał amyloid beta, jeszcze zanim doszło do jego zlepienia.

Kontrowersje i ostrożny optymizm

Choć zatwierdzenie Lekanemabu może być przełomem w leczeniu alzheimera, to do ogłoszenia zwycięstwa nad tą chorobą droga wciąż bardzo daleka, a zamiast entuzjazmu w reakcjach środowiska naukowego dominuje jednak ostrożność. Powodów jest kilka.

Po pierwsze mówimy o leku, który uderza w przyczyny choroby. Jednak amyloid beta jako przyczyna powodująca alzheimera to poważna, ale jednak ciągle hipoteza. Dlatego zdaniem części badaczy dopiero praktyczne potwierdzenie skuteczności leku będzie równocześnie potwierdzeniem tej hipotezy. Są i tacy, jak na przykład George Perry, neurobiolog z University of Texas w San Antonio, którzy twierdzą, że amyloid jest powiązany z rozwojem alzheimera, ale nie stanowi głównej przyczyny choroby. W tej sytuacji rozwój tego kierunku jako drogi do ostatecznego zwycięstwa nad tym schorzeniem może okazać się ślepą uliczką. Niezależnie jednak od tego każda poprawa stanu zdrowia pacjentów jest dla nich na wagę złota.

Po drugie podnoszone są wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku. Cieniem na sukcesie kolejnej fazy badań nad preparatem kładą się doniesienia medialne, że Lekanemab mógł przyczynić się do śmierci dwóch uczestników badania. Do tych informacji odniósł się koncern produkujący preparat. Jeden ze zgonów miał nie mieć związku ze stosowaniem leku, zaś drugi przypadek jest w fazie wyjaśniania.

Obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku wyraził m.in. Brent Forester, dyrektor Programu Badań nad Psychiatrią Geriatryczną w McLean Hospital w Belmont w stanie Massachusetts, który pomagał w przeprowadzeniu badania klinicznego. Przywołujące go renomowane czasopismo „Nature” zwraca uwagę, że około 20 proc. osób leczonych tym preparatem miało anomalie zauważalne w skanach mózgu, które wskazywały na obrzęk lub krwawienie. Jednocześnie mniej niż 3 proc. osób, które otrzymały przeciwciało, doświadczyło objawów związanych z tymi zmianami. Zresztą to i tak lepsze wyniki niż gdy mówimy o zatwierdzonym w 2021 r. przez FDA Aduhelmie, w przypadku którego obrzęk lub krwawienie wykryto u około 40 proc. badanych, którym podano lek.

Trzecia wątpliwość dotyczy trwałości rezultatów: na ile pozytywne skutki stosowania Lekanemabu utrzymają się w perspektywie dłuższej niż „przetestowane” 18 miesięcy.

Zważyć ryzyko

Czy w takiej sytuacji FDA powinna zatwierdzać lek do stosowania? Dopuszczenie Lekanemabu do stosowania miało charakter zgody warunkowej w ramach tzw. procedury przyspieszonej rejestracji, zarezerwowanej dla terapii chorób, które mają niewiele możliwości leczenia. Nie mówimy więc o wprowadzaniu w obieg ryzykownego leku na schorzenie, w leczeniu którego mamy wybór innej terapii o podobnej skuteczności. Alzheimer to choroba, której na obecnym etapie nie potrafimy leczyć, możemy jedynie w ograniczonym stopniu łagodzić niektóre objawy. Lekanemab pomimo pewnych kontrowersji stwarza perspektywy realnej poprawy stanu zdrowia pacjenta. Żaden inny znany dziś preparat takich możliwości nie daje. W takich sytuacjach decyzja o dopuszczeniu leku do stosowania wymaga szczególnie uważnego zważenia korzyści i ryzyka. Zdaniem ekspertów z FDA te pierwsze przeważają nad drugim.

Z takim stanowiskiem zgadza się też Eric Reiman, dyrektor wykonawczy Banner Alzheimer’s Institute w Phoenix w Arizonie: „Odkrycia [działania Lekanemabu – przyp. red.] dają nadzieję pacjentom i ich rodzinom, ale są również ważnym krokiem w opracowywaniu skutecznych sposobów modyfikowania klinicznego początku choroby i zapobiegania jej” — mówi Reiman na łamach „Nature”. To nowy rozdział, tym bardziej że w III fazie badań jest już kolejny preparat o podobnym działaniu. •