Nie wolno ryzykować

Nauka przypomina bieg przełajowy bez mapy. Cały czas musimy próbować. I gdybyśmy byli doskonali, może udałoby się nam nie potykać. Tymczasem mamy swoje ograniczenia, popełnianie błędów jest wpisane w naszą egzystencję. Ale ten fakt nie może być argumentem przeciwko naprawianiu i rozliczaniu.

28 stycznia 1986 roku podczas startu, na oczach setek widzów i pewnie setek tysięcy osób przed telewizorami, wybuchł i rozpadł się na kawałki amerykański prom kosmiczny Challenger. Zginęła cała siedmioosobowa załoga. Dla tych, którym zależało na wyjaśnieniu przyczyn katastrofy, było oczywiste, że sprawę trzeba zbadać rzetelnie i do samego dna. Nie chodzi przy tym tylko o to, by wskazać najsłabszy punkt. Ale także o to, by sprawdzić, jak mogło dojść do jego przeoczenia. Kto był za to odpowiedzialny i – przede wszystkim – czy wiedział o błędzie i go ukrywał, czy po prostu nie dopełnił swoich obowiązków. Śledztwo w sprawie katastrofy Challengera trwało wiele miesięcy. Komisja składająca się ze specjalistów z różnych dziedzin odkryła, że winna była uszczelka prawej rakiety na paliwo stałe, ale dodatkowo opisano wadliwy proces decyzyjny, błędy w komunikacji, ukrywanie istotnych informacji i ignorowanie przez kadrę zarządzającą wielu ważnych sygnałów. W raporcie końcowym zaznaczono, że tragedia była „zakorzeniona w historii” NASA. Komisję powołała też Izba Reprezentantów. W jej raporcie napisano, że przez lata „nie udało im się [kadrze zarządzającej NASA – przyp. T.R.] podjąć zdecydowanych działań prowadzących do rozwiązania narastających problemów”.

Cóż, często największymi wrogami dużych organizacji są… one same, a najtrudniej to zrozumieć, gdy siedzi się w samym ich środku. Niedoskonałość jednego elementu (np. uszczelki) może być źródłem katastrofy, nawet gdy tysiące pozostałych części działa wzorowo. Gdy dojdzie do nieszczęścia, nikt nie pamięta o tym wszystkim, co działało dobrze, a na pierwszych stronach piszą tylko o tym, co zawiodło. I także dlatego, dla dobra każdej organizacji, powinny być przeprowadzane rzetelne analizy popełnianych błędów. Bo gdy winni nie zostaną ukarani i odsunięci od podejmowania decyzji, gdy wadliwy element nie zostanie w porę wymieniony, a cała konstrukcja przeprojektowana, nieszczęścia będą się zdarzały coraz częściej. W tej kwestii trzeba być odważnym, nie wolno i nie warto ryzykować. Dla dobra wszystkich. Tylko dlaczego tak trudno to zrozumieć?•