Z sercem jak z jajkiem

Prosto z ulicy wpadamy na linię frontu. W pracowni hemodynamiki Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu trwa walka o życie pacjentów. Dostaliśmy pozwolenie i możemy asystować przy zabiegu przeprowadzonym u ważącego 4 kg niemowlęcia. Dziewczynka będzie miała zamykany ubytek w sercu, bo urodziła się ze skomplikowaną wadą. 


Łatanie dziur


Zaraz przy wejściu zatrzymuje nas narysowana na posadzce linia i napis: „Stop”. Musimy się przebrać, nie w mundury, ale w „zbroje”. Oprócz kitli i czepków, przypominających siatki na włosy u fryzjera, wkładamy kilkukilogramowe fartuchy z ołowiu. Chronią przed promieniowaniem emitowanym podczas skopii, kiedy lekarze manewrują cewnikiem w tętnicach chorego, monitorując przebieg swoich działań na ekranie. 
Prof. Małgorzata Szkutnik od 1972 r. wykonała już około 
4 tys. zabiegów tzw. cewnikowania serca.

Zabrzański zespół pod kierownictwem prof. Jacka Białkowskiego, ordynatora oddziału wad wrodzonych i kardiologii dziecięcej, jako pierwszy w kraju zaczął za pomocą implantów, nazywanych powszechnie amplatzerami, zamykać „dziury” w sercach dzieci. – Umożliwił nam to sam twórca tego wynalazku, dziś 91-letni prof. Kurt Amplatz ze Stanów Zjednoczonych, który podarował nam dwadzieścia takich implantów – wspomina pani profesor. – Ich koszt wynosił wtedy około 4 tys. dolarów za sztukę. Kształtem przypominają korek lub maleńką, podwójną parasolkę, którą zostaje zatkany ubytek w sercu. Wykonane są z siatki z drutu nitynolowego. Nitynol, zwany cudownym wynalazkiem, to stop niklu i tytanu, którego właściwości fizyczne powodują, że nadany mu w wysokiej temperaturze pierwotny kształt będzie zawsze zachowany, co pozwala na czasowe rozciągnięcie, a potem powrót do stanu wyjściowego. 


– Czy ta praca jest stresująca? – pytam. Prof. Szkutnik i dr Fiszer, którzy dokładnie myją ręce przed zabiegiem, uśmiechają się. – Przystępuję do niej ze spokojem, ale w każdej chwili coś się może zdarzyć – odpowiada prof. Szkutnik. – Adrenalina zaczyna nam się podnosić, kiedy dzieje się coś nieprzewidzianego – dodaje dr Fiszer. – Wtedy trzeba natychmiast podejmować decyzję.


Ubrani w ołowiane fartuchy w kolorowe wzorki, w maseczkach na twarzach, w czepkach i specjalnych butach wchodzą na salę, gdzie leży przygotowane do zabiegu, zaintubowane, śpiące niemowlę, które przypomina małą lalkę. – Ilekroć patrzę na moich kolegów wprowadzających amplaztery do tych małych serduszek, nie mogę pojąć, jak one się tam mieszczą – mówi dr Marcin Świerad z kardiologii dorosłych, który w sąsiednim pomieszczeniu będzie za chwilę cewnikował pacjenta po zawale. Za szybą oddzielającą dwie sale zabiegowe stoi grupa studentów medycyny obserwujących pracę kardiologów interwencyjnych na monitorach komputerów. Na ścianie naprzeciw stołu zabiegowego wisi zegar. Patrzymy na niego: czas – start!


Co do milimetra


Na początku lutego br. prof. Szkutnik i dr Fiszer w tym samym pomieszczeniu pracowni hemodynamiki przeprowadzili zabieg zamknięcia okienka aortalno-płucnego u małej Majki. Dziewczynka trafiła tu z poradni kardiologicznej w Częstochowie z powodu podejrzenia wady serca. Okazało się, że przyszła na świat z bardzo rzadką, niebezpieczną wadą – okienkiem aortalno-płucnym. Polega to na połączeniu aorty z tętnicą płucną. Ciśnienie krwi w aorcie jest wyższe, więc krew ucieka wtedy do tętnicy płucnej, co może prowadzić do nadciśnienia płucnego i uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego.

– Bez tego zabiegu dziecko było narażone na powikłania i niewydolność krążenia – podkreślają lekarze. 
– To zmiany w późniejszym okresie życia nieodwracalne, zdecydowanie skracające życie.


Normalnie do naprawienia tej wady jest potrzebna trudna, kilkugodzinna operacja z rozcinaniem klatki piersiowej pacjenta. Zespół prof. Białkowskiego zamknął przeciek nieinwazyjnie za pomocą implantu o średnicy 5 mm, długiego na 2 mm. – Serduszko niemowlęcia jest wielkości jajka – opowiada prof. Białkowski. – Aorta ma średnicę ok. 8–9 mm. Cewnikowanie jest trudne, bo możliwości manewrowania w takich strukturach są ograniczone. Sam zabieg trwał około 2 godzin, a promienie X stosowano 13 minut. Nikt przed nami nie przeprowadził takiego zabiegu za pomocą tego typu amplatzera.


Do zamknięcia ubytku zabrzańscy lekarze zastosowali bardzo delikatny implant, od 2011 r. używany do zamykania przewodu tętniczego, tzw. przewodu Botalla. Przedtem poinformowali o tym mejlowo prof. Amplatza, który natychmiast przesłał im gratulacje.

– Przygotowaliśmy opis tego przypadku do najlepszego amerykańskiego pisma medycznego „Catheterization Cardiovascular Intervention” – mówi prof. Białkowski. – Dużą satysfakcję sprawiła nam aprobata i entuzjazm prof. Janusza Skalskiego, znanego kardiochirurga z Krakowa, i wiele telefonów z gratulacjami od kolegów kardiologów dziecięcych. Ale najważniejsze, że dziecko zniosło zabieg bardzo dobrze, a zamknięcie okienka jest szczelnie.


Przez koszulkę


– Od 1997 r. wykonaliśmy już ponad 2 tysiące tzw. przezcewnikowych zabiegów zamknięcia nieprawidłowych połączeń wewnątrz lub na zewnątrz serca u dzieci i dorosłych. Rocznie przeprowadzamy ich około 150. To największa w kraju liczba tego typu zabiegów robionych w pojedynczym ośrodku i jedna z większych w Europie. Przygotowaliśmy nowy program tzw. przezcewnikowego zamykania ubytków międzykomorowych, a to absolutne novum w skali naszego kraju – mówi prof. Białkowski.

Przezcewnikowe zamykanie nieprawidłowych połączeń wewnątrz- lub zewnątrzsercowych polega na wprowadzeniu w miejscu ubytków urządzeń podłączonych do systemów transportujących. Przemieszcza się je w układzie żylnym bądź tętniczym, do którego lekarze dostają się poprzez nakłucie żyły lub tętnicy w pachwinie. Przez powstały otwór zostaje wprowadzona specjalna, krótka, plastikowa rureczka nazywana „koszulką naczyniową”. Poprzez nią jest transportowany rozciągnięty amplatzer, który otwiera się i odczepia we właściwym miejscu serca tak, aby został uszczelniony przeciek. 


– Amplatzery zastosował na Słowacji zespół kardiologów dziecięcych kierowany przez prof. J. Masura – opowiada prof. Białkowski. – Dobre efekty ich użycia zaprezentowano w 1997 r. na Światowym Zjeździe Kardiologii Dziecięcej w Honolulu i w tym samym roku w listopadzie zaczęliśmy stosować amplatzery u nas. Z czasem na skutek presji lekarzy i rodziców chorych dzieci Ministerstwo Zdrowia zaczęło refundować te zabiegi. 


Małymi kroczkami 


Chorym, którzy nie poddali się takiemu zabiegowi uszczelniania serca, grozi niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, częste infekcje dróg oddechowych, łatwe męczenie się, wzmożona potliwość. Najpoważniejszą konsekwencją przecieków, np. z aorty do tętnicy płucnej czy też między komorami serca, jest rozwój nadciśnienia płucnego, co prowadzi do sinienia chorego, czyli tzw. zespołu Eisenmengera. – Inny problem stanowią pacjenci z drożnym otworem owalnym, kiedy nie zarasta struktura miedzy przedsionkami serca. W szczególnych przypadkach może dochodzić wtedy do tzw. zatorów skrzyżowanych z udarami ośrodkowego układu nerwowego – podkreśla prof. Białkowski.


Lekarze z zabrzańskiego zespołu zwracają uwagę na zalety zabiegów przezcewnikowych w porównaniu z operacją kardiochirurgiczną: – Nie trzeba choremu przecinać mostka i otwierać klatki piersiowej oraz worka osierdziowego. Wyeliminowana zostaje konieczność głębokiego znieczulenia. Nie trzeba stosować krążenia pozaustrojowego, które polega na wypompowaniu krwi z serca, schłodzeniu pacjenta, natlenianiu krwi poza ustrojem. Nie bez znaczenia jest też brak konieczności nacinania serca. W okresie pooperacyjnym nie ma potrzeby stosowania drenów w klatce piersiowej, wentylacji mechanicznej, czyli respiratora.

– Generalnie pobyt pacjenta w szpitalu po zabiegu interwencyjnym jest bezbolesny i bezstresowy, w przeciwieństwie do pobytu na oddziale intensywnej terapii po operacji – mówi prof. Białkowski. – To wymaga od lekarza dużej wiedzy i doświadczenia, ale nasz zespół ma pewność, że każdy nowy zabieg to mały kroczek w kierunku rozwoju naszej specjalności. Dzięki temu medycyna idzie do przodu.