Miliony przeciw rakowi

Agnieszka Helwing z Zielonej Góry w kwietniu zeszłego roku wykryła u siebie guzek. Okazało się, że ma złośliwego raka piersi. W lipcu zaczęła przyjmować chemię. Dostała cztery dawki refundowanej herceptyny. Za piątym razem miała otrzymać pertuzumab. W teorii refundowano go od początku września, ale choć był już październik, okazało się, że leku jeszcze nie ma. Zaczęto go podawać dopiero podczas następnej wizyty i zastosowano łącznie sześć dawek. Pacjentkę czeka niedługo operacja. Po niej okaże się, czy znowu nie potrzebuje pertuzumabu. Nawet jeśli tak się stanie, refundacja nie będzie się już należała. Tymczasem jedna dawka leku kosztuje 11 tys. zł.

Słupki rosną

Według danych Ministerstwa Zdrowia w 2018 r. Polska wydała na onkologię 9,6 mld zł. W 2019 r. prawdopodobnie 10,4 mld zł (pełnych wyliczeń jeszcze nie ma), a w 2020 r. ma to być 11,2 mld zł. Część kosztów pochłaniają leki. Pacjentów zwykle nie stać na to, by płacić za terapię kilka, a nieraz nawet kilkadziesiąt tysięcy złotych.

Wśród dziesięciu najdroższych leków refundowanych w 2017 r. w całości przez NFZ trzy służyły do walki z nowotworami (dane portalu medexpress.pl). Były to: yervoy, wart ponad 77 tys. zł za fiolkę, tafinlar za blisko 35 tys. zł (za opakowanie zawierające 120 kapsułek) i tagrisso – 28 tys. zł za 30 tabletek. Wymienione środki były objęte tzw. programami lekowymi, więc chorzy nie musieli za nie płacić. Programy działają w następujący sposób: producent zgłasza się do ministerstwa, lek przechodzi weryfikację, negocjowana jest cena. Następnie NFZ przeprowadza postępowanie, w wyniku którego wskazuje ośrodki, które będą realizować program. Pacjenci danego ośrodka spełniający ustalone kryteria mogą zostać objęci programem, czyli dostawać za darmo określony lek. Cały proces jest długi. Jak podaje dwumiesięcznik „Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja”, w przypadku leków onkologicznych od chwili obwieszczenia refundacyjnego do rzeczywistego udostępnienia leku chorym może minąć nawet kilka miesięcy. Wydatki na programy lekowe stale rosną. W ich ramach w 2012 r. na leki i świadczenia onkologiczne wydano 455 mln zł. W 2015 r. już 1,2 mld zł, a w 2018 r. – 1,9 mld zł.

W 2017 r. na refundację leków dostępnych w programach lekowych (nie tylko przeciwnowotworowych) i chemioterapii NFZ wydał łącznie 3,64 mld zł, czyli o 3,1 proc. więcej niż rok wcześniej. Leki onkologiczne stanowiły nieco mniej niż połowę kosztów: 1,5 mld zł. Magazyn „Onkologia w Praktyce Klinicznej” zwraca uwagę, że w maju 2018 r. istniało w Polsce 100 programów lekowych, w tym 32 onkologiczne. Oznaczało to spory wzrost, bo w końcu 2013 r. wszystkich programów było 55. Rośnie też liczba chorych korzystających z tego rozwiązania. W 2016 r. było ich ponad 101 tys., w tym 21 tys. w programach onkologicznych. Wzrost od 2014 r. wyniósł 40 proc., a wobec 2011 r. – 90 proc.

Długa droga do apteki

Oprócz programów lekowych działa też klasyczna refundacja leków, które chory kupuje w aptece. Według listy portalu medexpress.pl w 2017 r. spośród substancji przeciwnowotworowych najwięcej trzeba było wydać na lucrin depot (rak piersi, macicy i prostaty) – 311 zł za opakowanie, oraz na zoladex (rak prostaty) – 304 zł za ampułkostrzykawkę. Każdy z nich bez refundacji kosztowałby ponad 800 zł. Nie brak też leków, za które pacjent płaci kilka złotych, podczas gdy cena bez państwowej dopłaty wynosiłaby kilkadziesiąt złotych za dawkę.

Istnienie programów lekowych i refundacji nie oznacza jednak, że dostęp do leków przeciw nowotworom jest powszechny. Naczelna Izba Kontroli w raporcie z 2018 r. stwierdziła, że między wydaniem rekomendacji prezesa Agencji Oceny Ochrony Technologii Medycznych i Taryfikacji a pojawieniem się leku na liście refundacyjnej mijało aż 460 dni. Spośród 94 nowoczesnych leków zarejestrowanych w Europie od 2004 r. ponad połowa nie była dostępna w Polsce. Z kolei fundacja Alivia zajmująca się pomocą młodym osobom cierpiącym na nowotwory ocenia, że spośród 101 terapii lekowych zalecanych przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej w ciągu ostatnich 15 lat tylko 23 są refundowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. W 34 przypadkach refundacja jest ograniczona w sposób, zdaniem Alivii, nieuzasadniony, a 44 w ogóle nie są refundowane.

Zdaniem Aleksandry Rudnickiej, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, część winy za ten stan rzeczy ponoszą firmy farmaceutyczne. – Producenci nie chcą tworzyć programów lekowych, bo mniej im się opłaca robić to w Polsce niż w innych krajach, gdzie mają wyższe kontrakty, a leki są od razu refundowane – tłumaczy. – My targujemy się o ceny, bo chcemy, żeby lek dostało jak najwięcej pacjentów.

Ta argumentacja nie przekonuje Agaty Polińskiej, wiceprezes fundacji Alivia. Zwraca ona uwagę, że pacjent, którego życie jest zagrożone albo który wyczerpał już wszystkie metody leczenia, nieraz wolałby ryzykować niż czekać. – W interesie społecznym jest płacić za leki, które są znane, ale jeszcze do niedawna proces wprowadzania leków tylko w Rumunii trwał dłużej niż w Polsce. Mam jednak wrażenie, że w ciągu ostatniego roku tempo nieznacznie się zwiększyło. Weszły nowe, niedawno zarejestrowane leki.

Mamy czas?

Jak przypomina prof. Adam Maciejczyk, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, koszty leczenia nowotworu to nie tylko leki, ale też m.in. zabiegi. – Potrzebna jest poprawa wyceny chirurgii onkologicznej – uważa lekarz. – Rak piersi, przewodu pokarmowego i urologia to trzy niedoszacowane dziedziny.

Za prywatnie wykonany zabieg mastektomii lub usunięcia nowotworu z oszczędzeniem piersi trzeba zapłacić zwykle 3–7 tys. zł, choć zdarzają się tańsi lekarze. Podobne są ceny operacji nowotworu jąder. Zabieg prostaty w znanym rzeszowskim szpitalu kosztuje już 10 tys. zł. Specjalistyczne zabiegi są droższe. Jeśli problem jest na tyle skomplikowany, że lekarza trzeba szukać za granicą, ceny szybują w górę. W Niemczech możemy za nie zapłacić 150–200 tys. zł. W Stanach Zjednoczonych jeszcze więcej.

Wielu wydatków i kłopotów udałoby się uniknąć, gdyby nowotwory były wcześnie wykrywane. Jednak ogromna część polskich pacjentów trafia do specjalistów dopiero w zaawansowanym stadium choroby, bo czas oczekiwania na kolejne wizyty lekarskie jest długi. Agnieszka Helwing na pierwszą konsultację onkologiczną poszła prywatnie. – Tydzień czekania był wystarczająco stresujący. Na wizytę u państwowego lekarza czekałabym miesiąc – tłumaczy. Ze względu na swój stan dostała tzw. zieloną kartę, dzięki której ominęła kolejkę i nie musiała długo czekać na badanie tomograficzne. Jednak od wykrycia pierwszych objawów do chwili podania leków i tak minęły ponad dwa miesiące.

Bez ograniczeń

Ile należałoby wydać, żeby polska onkologia funkcjonowała naprawdę dobrze? – Nie da się tego oszacować – przyznaje prof. Maciejczyk. Immunoterapia, czyli leczenie pacjenta jego własnymi komórkami przeprogramowanymi na zwalczanie raka, może kosztować ok. 1 mln zł. Bez przerwy opracowywane są kolejne leki – np. we wrześniu 2019 r. ogłoszono dopuszczenie do użytku w Europie medykamentu, którym terapia kosztuje blisko 400 tys. dolarów rocznie. Nie ma zatem górnego pułapu finansowego. Pieniądze trzeba też wydawać ostrożnie. System refundacji leków już nieraz był obiektem zainteresowania Centralnego Biura Antykorupcyjnego. Z kolei w 2014 r. we Włoszech nałożono karę w wysokości 180 mln euro na firmy Roche i Novartis, które produkowały dwa leki oparte na tej samej substancji. Jeden kosztował 900 euro i miał leczyć nowotwór, drugi sprzedawano (z zyskiem) za 80 euro jako środek na choroby oczu. Producenci mieli przekonywać, że tańsza wersja nie pomoże chorym na nowotwory. Takie artykuły pojawiały się w poważanych pismach medycznych, także w Polsce.

Pomocą dla polskich pacjentów ma być ogłoszona w lutym br. Narodowa Strategia Onkologiczna. W jej ramach ma się zwiększyć dostępność diagnostyki, wsparte mają być ośrodki przeprowadzające skomplikowane zabiegi, ma się też zwiększyć liczba pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych (to sposób na darmowy dostęp do nieprzebadanych jeszcze, ale nowoczesnych terapii). Wydatki na NSO mają wynieść ponad 5 mld zł w ciągu 10 lat.•